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今朝“穿越”，去给曹操治了“头风”？
撰文：王玉伟、金迪
缘起
“老大，新案子。”波仔兴致勃勃地跟我说。
“汇报一下。”
“53岁男性，30年前因为被诊断为‘偏头痛’，未能规律治疗，1周前症状加重，呈全头痛，查颅脑CT未见明显异常。既往有病史2年，糖尿病病史3年，双下肢静脉曲张5年。”
“因头痛来心内侦探事务所的并不多，但并不代表头痛的根据就不是心脏病，波仔啊，你来我们事务所也很久了，也可以独当一面了，这个案子就交给你了。”我决定做一次安乐椅侦探，像我喜欢的林肯·莱姆或者我不太喜欢的尼禄·沃尔夫那样。
波仔：“老大能给个提示吗？”
我在纸上写了几句话递给波仔，说：“把纸上的证据收集齐，案情就会明朗。”
波仔看到纸上的内容，有些疑惑，但还是立刻出门收集证据了。
我看着外面淅淅沥沥的秋雨，心想：这么冷得天还是睡懒觉比较好……
穿越
当一道白光把我照醒的时候，脑子里突然出现一道字正腔圆的画外音：“建安十三年秋，丞相府。”
我一下子清醒了，定睛一看：煤油灯微弱的灯光忽闪忽闪，扶手椅、屏风、床帐......
我这是赶上穿越了？
“建安十三年”，我凭借自己的历史知识，立即反应过来，这是公元208年，那丞相府的主人就是曹操！
曹操躺在卧榻上，对我说道：“元化先生，速来为吾针灸。”
我立刻头脑风暴：曹操，53岁男性，被华佗诊断为“头风”并使用“针鬲”治疗，这个“头风”大概就是“偏头痛”，而被称为“元化先生”的我，就是华佗。
分析归分析，但是“针鬲”这个技术草民做不到啊，操作稍有不慎还可能送命......
横竖一死，我决定拼一下：“丞相，在下斗胆进言，针灸只能控制症状，丞相应该查一下病因。”
“哦？先生试言之。”
“可以先查一下颅脑CT，如果无事，需要再检查有没有卵圆孔未闭。”
曹操：“先生所言卵圆……为何物？”
“简单点说，就是心脏里面多了一个小洞，大多数情况下这个洞是关闭的，在特殊情况下可以开放、引起头痛。”我心想说多了也没用，你喜欢梦中杀人，但你不擅长解剖。
侦探贴纸1
卵圆孔未闭：卵圆孔是胎儿发育所必须的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭。
它的结构类似于心脏瓣膜，正常情况下左心房压力比右心房压力高3-5mmHg，卵圆孔未闭处于关闭状态；当咳嗽或Valsalva动作时，右心房压力升高超过左心房，原发隔被推开，出现右向左分流，引起头痛。
“心脏有洞，引发头痛？”
曹操的理解力果然超群，我眼看有戏，继续说道：“卵圆孔未闭是偏头痛的危险因素，卵圆孔未闭导致偏头痛有三种假说，但其基础都是右向左分流。丞相可以先查对比增强经颅多普勒，或者经食道心脏超声。”
侦探贴纸2
三种假说
1.短暂性低氧血症假说：一过性右向左分流，导致低氧血症引起刺激性偏头痛。
2.5-羟色胺假说：血管活性物质5-羟色胺可以调控神经和血管反应，是重要的致痛物质，正常情况下5-羟色胺可经肺组织单胺氧化酶降解。当右向左分流时，5-羟色胺直接进入动脉系统引起偏头痛发作。
3.矛盾微栓塞假说：来自静脉系统的微栓子穿过卵圆孔进入静脉系统，引起脑缺血、脑皮质易激，导致皮质扩散性抑制和偏头痛发作。
曹操问道：“依先生所言，为之奈何？”
“对比增强经颅多普勒就是在静脉打个对比剂，监测大脑中动脉血流；经食道心脏超声需要将超声探头从口中……”
侦探贴纸3
卵圆孔未闭检查方法对比
1.经胸超声心动图：易受肥胖及肺气干扰，对卵圆孔未闭检出率较低，容易漏诊，难以准确测量卵圆孔大小。
2.经食道超声心动图：干扰小，“金标准”，灵敏性高达90%。可测量卵圆孔静息直径和开放直径，但测量开放直径受影响因素较多。
3.经胸超声心动图声学造影：可观察静息状态下及有效Valsalva动作后右心显影后3-5个心动周期内左心内微泡显影的数量，对诊断右向左分流的特异性为97%-100%。可判断右向左分流来源于心脏内或动静脉畸形通道。
4.经食道超声心动图声学造影：半创伤性检查，痛苦性大，难以配合Valsalva动作，对右向左分流的检出率和分流量大小均低于经胸超声心动图声学造影，不作为常规检查。
5.对比增强经颅多普勒超声声学造影：对诊断右向左分流敏感性为68%-100%，特异性为65%-100%，难以区分右向左分流的来源。
“哈哈哈哈！”曹操突然大笑，打断了我的发言，笑得我有些发毛，他说：“先生好胆量，既想向曹某血脉之中注入药物，又想向曹某口中放置凶器，是否还需用利斧砍开曹某头颅啊？”
我大惊失色，“不不不，只需要封堵……”
“此人欲乘机害我，正与吉平无异！速与我拿下！”
“且慢！等等！我是从2021年……”我叫啥都没用了，卫士们一拥而上，一张无情的大网包裹住了我……
回归
我挣扎着从椅子上醒来，波仔站在身前，一脸尴尬地看着我：“老大，我看你在椅子上睡着了，来给你盖个毛巾被。”
我老脸通红，故意咳嗽两声，然后说：“事情办妥了吗？”
“我办事，您放心！”
· 进一步检查结果 ·
经颅多普勒超声声学造影：静息状态下团注发泡剂后7秒，可见第一个栓子信号，至观察结束时，共记录到3个气体栓子信号持续时间约10秒钟；嘱患者平静休息5分钟后，瓦氏动作下再行发泡试验，团注发泡剂后7秒，可见第一个栓子信号，至观察结束时，共记录到50个气体栓子信号，持续时间约12秒。提示发泡实验阳性（三级），右向左分流为“固有型”，瓦氏动作可增加分流量。
经食道超声：房间隔卵圆孔处可见宽约0.21cm的缝隙，见右向左分流束，隧道长约0.49cm，余未见明显异常。
波仔：“老大，你可以解释一下吗，为什么心脏的疾病引起了头痛？”
我整理出侦探贴纸，告诉他卵圆孔未闭和偏头痛的关系，并说：“未闭合的卵圆孔通道越大，右向左分流越明显，越有可能导致偏头痛。咱们的委托人有双下肢静脉曲张，更容易出现，更容易出现矛盾微栓塞，风险更高。卵圆孔未闭在成年人中的发病率约25%，所以我怀疑偏头痛的为卵圆孔未闭所致。”
波仔跟我开起了玩笑：“路见不平就把路填平，心脏有洞就把洞堵住。”
我说：“对，卵圆孔未闭封堵术可以从根源上断绝右向左分流，是目前治疗卵圆孔未闭及偏头痛治疗的重要手段。前以色列总理沙龙也是因为卵圆孔未闭导致的中风，偏头痛的人查一下心脏彩超还是很有必要的。”
后来，委托人进行了卵圆孔封堵，手术很成功，偏头痛也治愈了。
图2：卵圆孔封堵
彩蛋
波仔又问起我，那天中午发生了啥，我说穿越到了汉末，曹操非要跟我煮酒论英雄，结果话不投机要杀我。
波仔问我说了啥不该说的。
我说：“天下英雄唯张绣与张闿耳！”
参考文献：
[1]张玉顺,蒋世良,朱鲜阳.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J].心脏杂志,2021,33(01):1-10.
[2]刘凯,赵嘉玮,张锐,等.偏头痛与卵圆孔未闭研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,2021,21(01):53-57.
[3]田大臣,王浩,陈旺,等.卵圆孔未闭与偏头痛发病相关性的Meta分析[J].神经损伤与功能重建,2019,14(05):236-240+252.
[4]Katsarava Z,Mania M,Lampl C, et al. Poor medical care for people with migraine in Europe-evidence from the Eurolight study[J].J Headache Pain,2018,19:10.
[5]Del Sette M,Angeli S,Leandri M,Ferriero G,Bruzzone GL,Finocchi C,Gandolfo C.Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial doppler:a case-control study[J].Cerebrovasc Dis,1998,8:327-330.
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责任编辑：银子
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